×
غربالگری

غربالگری در دوران بارداری

تست‌های غربالگری ژنتیکی پیش از تولد به این خاطر طراحی شده‌اند تا اطلاعاتی درباره‌ی احتمال خطر بروز برخی بیماری‌ها و ناهنجاری‌ها فراهم کنند. غربالگری‌های ژنتیکی در دوران بارداری به شناسایی جهش و نقص‌های ژنتیکی برخی از بیماری‌ها مانند سیستیک‌فیبروزیس، تالاسمی، انواع سندرم‌ها و غیره کمک می‌کند. از این رو در این روش‌ها می‌توان احتمال ابتلای فرزندان را به ناهنجاری‌های مادرزادی در دوران بارداری تخمین زد و بهترین تصمیم را برای ادامه‌ی بارداری اتخاذ کرد. نتایج نشان می‌دهد در حدود 20 تا 25 درصد مرگ‌ومیرهای نوزادان در قبل از تولد ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی می‌باشد. در ایالات متحده،‌ سالانه در حدود سه درصد از نوزادان متولد شده دارای ناهنجاری‌های ژنتیکی می‌باشند که والدین آن‌ها قبل از بارداری و دوران بارداری مورد ارزیابی و مشاوره‌ی ژنتیک قرار نگرفته‌اند.

متأسفانه خیلی از خانم‌ها تا زمانی که باردار شوند انجام غربالگری ناقلین به آن‌ها توصیه نمی‌شود. اگر شما باردار هستید و تمایل به انجام غربالگری ناقلین را دارید، بهتر است هرچه زودتر در صورت امکان این کار را انجام دهید. این کار به شما زمان می‌دهد تا با مشاور ژنتیک درباره‌ی امکان مبتلا شدن فرزندتان به ناهنجاری‌های ژنتیکی صحبت کنید و دریابید که آیا نیازمند انجام نمونه‌برداری آمنیوسنتز یا نمونه‌برداری از پرزهای کوریونی هستید  یا خیر. به یاد داشته باشید که این روش‌های نمونه‌برداری به طور خودکار به شما نمی‌گویند که آیا فرزندتان مبتلا به یک ناهنجاری ژنتیکی است یا خیر. شما باید در ابتدا غربالگری ناقلین را انجام دهید تا دریابید که شما و همسرتان ناقل چه جهشی هستید؛ سپس از آزمایشگاه بخواهید که به دنبال این جهش در نمونه‌ی تهیه‌شده از جنین باشد.

غربالگری به‌موقع فواید بسیاری دارد. اطلاع از مبتلا بودن جنین به یک بیماری خاص قبل از تولد احتمال اینکه بتوان با درمان‌های اولیه به او کمک کرد را بیشتر می‌کند. این امر به شما اجازه می‌دهد تا متخصصین بالینی مناسب را انتخاب کنید تا بعد از زایمان، اقدامات لازم برای نوزادتان را انجام دهند.

تست‌های غربالگری کمک به تعیین میزان خطر داشتن نوزادی با یک ناهنجاری ژنتیکی یا اختلال کروموزومی‌ مانند سندرم داون، نقص‌های قلبی و نقص‌های لوله‌ی عصبی می‌کند. مثال‌های غربالگری ژنتیکی پیش از تولد عبارتند از غربالگری ناقلین (تعیین اینکه والد ناقل بیمار‌ی خاصی هست یا خیر) و غربالگری ناهنجاری‌های کروموزومی برای تعیین اینکه آیا بارداری در معرض خطر اختلال‌های کروموزومی می‌باشد یا خیر.

برخی از افراد ترجیح می‌دهند تا اول تست‌های غربالگری را انجام دهند تا بتوانند درباره‌ی انجام تست‌های بیشتر، دقیق‌تر تصمیم بگیرند. تست‌های تشخیصی می‌تواند به شما بگوید که آیا فرزند شما طیف وسیعی از ناهنجاری‌های ژنتیکی یا کروموزومی را دارا می‌باشد یا خیر.

تمامی آزمایشات دوران بارداری در سه‌ماهه‌ی اول، دوم و سوم انجام می‌شود. در این دوران مادران با انجام آزمایشات خاص از سلامت خود که می‌تواند بر سلامت کودک تأثیرگذار باشد مطلع می‌شوند. در این شرایط یکسری شاخص‌ها در مادران ارزیابی می‌شود که عبارتند از:

  • تعیین نوع گروه خونی مادر
  • تعیین دیابت دوران بارداری و یا انواع کم‌خونی
  • ایمنی مادر در برابر برخی بیماری‌ها
  • تعیین عفونت‌های مجاری تناسلی و ادراری

بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی هنگامی که فرد دو نسخه از ژن معیوب را از هر دو والد به ارث ببرد، ایجاد می‌شوند. اگر شما یک نسخه از ژن معیوب را داشته باشید، علائمی از بیماری را نشان نمی دهید ولی ناقل آن خواهید بود. فرزند شما نیز زمانی که از شما و همسرتان دو نسخه ژن معیوب را دریافت کند، مبتلا به بیماری خواهد شد. از این رو با استفاده از تست‌های دوران بارداری می‌توان موارد زیر را بررسی نمود

  • اختلالات قابل درمانی که می‌تواند سلامت کودک را در آینده تهدید کند ؛
  • جنس، سن و ویژگی‌های ظاهری جنین ؛
  • مشخص نمودن احتمال ابتلای جنین به ناهنجاری‌های مادرزادی یا مشکلات ژنتیکی ؛
  • مشخص نمودن ناهنجاری‌های جنینی مانند مشکلات قلبی.

واکسیناسیون در دوران بارداری

بسیاری از خانم‌ها به علت عدم واکسیناسیون در برابر بسیاری از بیماری‌ها ایمن نمی‌باشند و مستعد ابتلا به بسیاری از بیماری‌ها می‌باشند که می‌تواند برای مادر و جنین خطرناک باشد. خانم باردار باید برای واکسیناسیون ضد بیماری‌های مختلف با پزشک معالج خود مشورت کند. در دوران بارداری واکسیناسیون ویژه‌ای انجام می‌شود که مادر و جنین را در مقابل بیماری‌های آسیب‌زا ایمن می‌کند.

واکسن­هایی که در دوران بارداری تزريق می‌شوند عبارتند از:

  • هپاتيت B: خانم‌های بارداری که در معرض ابتلا به بیماری هپاتيت B هستند و دارای تست منفي هپاتيت می‌باشند، باید اين واکسن را تزریق کنند. اين واکسیناسیون، مادر و جنين را در برابر این عفونت محافظت می‌کند. تزريق اين واکسن سه مرحله­ای است مرحله‌ی دوم و سوم یک و شش ماه بعد از مرحله‌ی اول است.
  • آنفولانزا (غیرفعال): واکسن آنفولانزا مادر را در دوران بارداري از ابتلا به بيماريهاي شدید محافظت می‌کند. همه‌ی خانم‌های باردار که وارد سه‌ماهه‌ی دوم يا سوم بارداری مي­شوند در طول بروز آنفولانزاي فصلی به خصوص در فصل‌های سرد سال بايد این واکسن را تزریق کنند. در دوران بارداری دستگاه ایمنی بدن خانم باردار ضعیف‌تر می‌شود و احتمال ابتلا به انواع بیماری‌ها افزایش می‌یابد. مراکز کنترل بیماری‌ها در ایالات متحده توصیه می‌کند که خانم‌های باردار باید واکسن آنفولانزا را تزریق کنند. چراکه تزریق واکسن آنفولانزا در دوران بارداری برای مادر باردار نه تنها خطری را به دنبال ندارد بلکه ابتلا به آنفولانزا خطر بروز عوارض جدی در این دوران را افزایش می‌دهد. همچنین تزریق واکسن آنفولانزا برای نوزاد نیز مفید می‌باشد. چراکه آنتی‌بادی‌های تولیدشده توسط مادر می‌تواند وارد بدن نوزاد شده و نوزاد را چند ماه بعد از تولد از ابتلا به آنفلوآنزا محافظت کند. به‌دلیل اینکه نوزادان زیر شش ماه نسبت به این بیماری آسیب‌پذیر می‌باشند تزریق واکسن ضروری به‌شمار می‌رود. به‌طور کلی، یکی از راه‌های جلوگیری از ابتلا به این بیماری شستن مداوم دست‌ها و دوری از افراد مبتلا به این بیماری می‌باشد، هرچند که مرکز کنترل و پیشگیری‌ از بیماری‌ها واکسیناسیون را بهترین راه برای جلوگیری از ابتلا به بیماری آنفولانزا می‌داند. واکسن آنفولانزا، واکسن غیرفعالی است که شامل قطعاتی از ویروس آنفلوانزا کشته شده است. از آنجا که ویروس آنفولانزا کشته شده است، مادر و جنین را آلوده نمی‌کند و منجر به تولید آنتی‌بادی ضد ویروس و محافظت از فرد می‌گردد. به همین دلیل تزریق واکسن آنفلوآنزا خطر ابتلا به آنفولانزا برای مادر یا جنین به دنبال ندارد. Thimerosal به‌عنوان یک ماده‌ی نگه‌دارنده در برخی از واکسن‌ها استفاده می‌شود که حاوی مقادیر بسیار ناچیزی از جیوه می‌باشد. واکسن تزریقی برای کودکان و واکسن تزریقی آنفولانزا فاقد Thimerosal می‌باشد. از سال 1999، تولیدکنندگان دارو تولید واکسن حاوی Thimerosal را برای کودکان متوقف کرده‌اند. هرچند برخی از واکسن‌های آنفولانزا حاوی Thimerosal می‌باشند.​​​​
  • کزاز و ديفتری: اين ترکيب از واکسن­ها بهطور معمول براي زنان باردار توصيه مي­شود. اين واکسن ايمني دائم ايجاد نمي­کند و حتماً بايد دوز يادآور هر 10 سال يکبار تزريق شود.

برخی از واکسن­ها توانايي انتقال بيماري به جنين را دارند و يا باعث بروز زايمان زودهنگام، سقط جنين و نقايص مادرزادی می‌شوند. به همین دلیل تزريق آن‌ها در دوران بارداری توصيه نمی­شود. تعداد از این واکسن ها عبارتند از:

 MMR (سرخک، اوریون، سرخجه) ؛

واریسلا (ویروسی که باعث آبله‌مرغان می‌شود) ؛

پنوموکوک؛

واکسن فلج اطفال ؛

واکسن هپاتیتA .

متخصصین توصیه می‌کنند که حداقل 28 روز پس از تزریق هر کدام از این واکسن‌ها اقدام به بارداری کنید.

ایمن کردن بدن مادر در برابر عفونت‌های خاصی مانند سرخجه، مصرف نکردن الکل، مصرف میزان کافی اسیدفولیک و ویتامین از جمله راه‌کارهایی است که مانع بروز برخی ناهنجاری‌های مادرزادی می‌شود.

آزمایش‌های غربالگری پیش از تولد

چندین تست غربالگری برای شناسایی نقایص لوله‌ی عصبی، اختلالات کروموزومی و ژنتیکی در اوایل بارداری وجود دارد. تست‌های غربالگری اختلالات کروموزومی‌ مانند تریزومی 21 (سندرم داون)، تریزومی 13 (سندرم پاتو)، تریزومی 18 (سندرم ادوارد)، نقایص لوله‌ی عصبی (NTD) مانند میلومننگوسل، اسپینابیفیدا یا نقایص دیواره‌ی شکمی ‌مانند آمفالوسل یا گاستروشیزی را غربال می‌کنند. بیمار باید بداند که این تست‌ها، غربال‌کننده هستند و جنبه‌ی تشخیصی کم‌تری دارند. در صورت مثبت بودن تست‌های غربالگری، انجام تست‌های تشخیصی قطعی‌تر با استفاده از روش‌های نمونه‌برداری از پرزهای کوریونی در اوایل بارداری و یا انجام آمنیوسنتز در اواسط بارداری توصیه می‌شود. شیوع این اختلالات با سن مادر رابطه‌ی مستقیم دارد. بنابراین اکثر خانم‌های باردار بالای 35 سال باید به‌طور مرتب تست‌های غربالگری مادری را انجام دهند.

تست‌های غربالگری مادر در سه‌ماهه‌ی اول بارداری عبارتند از:

  • اسکن NT (Nuchal translucency (NT) scan):

در سه‌ماهه‌ی اول بارداری، سونوگرافی برای اندازه‌گیری میزان مایع تجمع‌یافته‌ زیر پوست ناحیه‌ی پشت گردن جنین (NT) انجام می‌شود. نوکال ترانس‌لوسنسی، شاخصی است که میزان مایع تجمع‌یافته در زیر پوست ناحیه‌ی گردن جنین را نشان می‌دهد. میزان NT از ابتدای هفته‌ی 11 تا انتهای هفته‌ی 13 بارداری توسط سونوگرافی اندازه‌گیری می‌شود. اندازه‌گیری  NTقبل از هفته‌ی 11 بارداری توسط سونوگرافی دشوار است زیرا جنین بسیار کوچک است. اندازه‌گیری  NTبعد از هفته‌ی 14 بارداری نیز به علت اینکه مایع اضافی توسط دستگاه لنفاوی در حال رشد جنین جذب می‌شود، احتمال بروز خطا را بالا می‌برد. سونوگرافی NT، یک روش غربالگری است که احتمال ابتلا جنین به سندرم داون و سایر ناهنجاری‌های کروموزومی (سندرم ادوارد و سندرم پاتو) را مورد ارزیابی قرار می‌دهد. این آزمایش غربالگری فقط خطر ابتلا جنین به این ناهنجاری‌ها را تخمین می‌زند ؛ در حالی که برای تشخیص قطعی بیماری نمونه‌برداری‌های CVS و یا آمنیوسنتز و انجام آزمایش‌های مولکولی نیاز است. در جنین طبیعی در هفته‌ی 11  بارداری NT دارای ضخامت دو میلی‌متر و در هفته‌ی 13 بارداری حدود 2.8 میلی‌متر  است. در جنین مبتلا به سندرم داون و سایر ناهنجاری‌های کروموزومی (سندرم ادوارد و سندرم پاتو)، میزان NT بیش از حد افزایش می‌یابد. افزایش NT قطعاً به معنای ایجاد این سندرم نیست. معمولاً سونوگرافی NT در ناحیه‌ی شکم صورت می‌گیرد، اما گاهی اوقات لازم است برای بررسی بهتر، سونوگرافی واژینال انجام گیرد که خطری برای جنین و مادر ندارد. از مزایای سونوگرافی NT، انجام آن در اوایل دوران بارداری است که در صورت نیاز CVS در سه‌ماهه‌ی اول بارداری باید صورت گیرد و در صورت عدم اطمینان تا هفته‌ی 16 صبر کرده و آمنیوسنتز انجام داده می‌شود. ماما یا دکتر معالج در این زمینه اطلاعات بیشتری در اختیار مادران قرار می‌دهند. سونوگرافی NT برای تأیید زنده بودن جنین، تأیید سن بارداری و تشخیص بارداری‌های دوقلویی نیز کاربرد دارد.

  • تست یا غربالگری دوگانه (Double test; Double screening):

تست‌های غربالگری در سه‌ماهه‌ی اول بارداری، تست دوگانه (Double test) نامیده می‌شوند که با انجام آزمایش خون، سطح دو مارکر سرمی مخصوص دوران بارداری را در خون مادر می‌سنجند. این دو مارکر عبارتند از:

۱. پروتئین پلاسماییA  مرتبط با بارداری (PAPP-A)

۲. گنادوتروپین جفتی انسان (HCGβ)

  • تست ترکیبی:

در این نوع از غربالگری  پارامترهای AFP،  UE3، β-HCG، HCG کل و PAPP-A و سونوگرافی NT با هم مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.

سونوگرافی NT به همراه تست خون دوگانه و یا تست ترکیبی، نتیجه ی دقیق‌تری ارائه می‌دهد. آزمایش خون میزان هورمون -hCGβ و پروتئین PAPP-A را اندازه‌گیری می‌کند. در نوزادان مبتلا به سندرم داون سطح بالایی از هورمون hCG و سطح پایین PAPP-A مشاهده می‌شود. انجام همزمان سونوگرافی NT با آزمایش خون، درصد تشخیص را حدوداً 90 درصد افزایش می‌دهد.

غربالگری‌های سه‌ماهه‌ی اول، برای بررسی و تشخیص به موقع بیماری‌های شایع مادرزادی بین هفته‌‌های 10 و 14 بارداری انجام می‌شوند. سندرم داون موجب اختلالات مادام‌العمر در رشد ذهنی، اجتماعی و همچنین آسیب‌های مختلف فیزیکی می‌شود. تریزومی 18 نیز باعث اختلال شدید در رشد می‌شود و اغلب در سن یک سالگی موجب مرگ نوزاد می‌شود. از طرفی عدم غربالگری سه‌ماهه‌ی اول بارداری باعث افزایش خطر نقص لوله‌ی عصبی می‌شود. پزشک با توجه به سن مادر و نتایج حاصل از آزمایش خون و سونوگرافی خطر ابتلا جنین به سندرم داون یا تریزومی 18 را گزارش می‌کند. اگر نتایج حاصل از آزمایش بیانگر خطر متوسط ​​تا زیاد ابتلا به این سندرم‌ها باشد، علاوه‌بر غربالگری سه‌ماهه‌ی اول، تست‌های تأیید‌کننده‌ی این نتایج (تست‌های تشخیصی) مانند کاریوتایپ هم باید انجام شود. مزیت این غربالگری در این است که خانم باردار قبل از هفته‌ی 14 بارداری از وضعیت سلامت جنین باخبر می‌شود. پس از اندازه‌گیری پارامترهای موردنظر، توسط نرم‌افزارهای مورد استفاده مدین بر اساس وزن و وضعیت‌های زیستی مختلف، خطر ابتلا جنین به سندرم داون و چند اختلال دیگر محاسبه می‌شود. MOM (Multiple of Median) عدد میانی در توالی اعداد است که به عنوان شاخص استاندارد هر جامعه در نظر گرفته می‌شود.

تست‌های غربالگری مادر در سه‌ماهه‌ی دوم بارداری عبارتند از:

  • تست یا غربالگری سه‌گانه (Triple testTriple screening; Kettering test; the Bart's test; ):

غربالگری سه‌ماهه‌ی دوم بارداری، تست‌های قبل از تولد نوزاد می‌باشد که بین هفته­های 15 تا 18 بارداری انجام می‌شود و اطلاعات اولیه درباره‌ی اختلالات کروموزومی‌ مانند سندرم داون (تریزومی 21: نسخه‌ی اضافی از کروموزوم 21)، سندرم ادوارد (تریزومی18: نسخه‌ی اضافی از کروموزوم 18) و سندرم ترنر را نشان می‌دهد. در این غربالگری همان‌طور که از نام آن مشخص می‌باشد سه پارامتر که عبارتند از گنادوتروپین جفتی انسان (β-HCGهورمون استریول غیرکونژوگه (UE3) و آلفافیتوپروتئین (AFP)در جریان خون مادر اندازه‌گیری می‌شوند. 

  • تست یا غربالگری چهارگانه‌ی دوران بارداری (Quadruple test; quad screen; tetra screen).

آزمایش­‌های چهارگانه، تست‌های قبل از تولد نوزاد است که برای تشخیص سندرم داون و نقایص لوله‌ی عصبی در بین هفته­های 16 تا 18 بارداری انجام می‌شود. تفاوت این نوع غربالگری با غربالگری سه‌گانه اضافه شدن یک مارکر چهارم یعنی اینهیبین‌ـ‌‌A می‌باشد. در این غربالگری چهار پارامتر که عبارتند از گنادوتروپین جفتی انسان (β-HCGهورمون استریول غیرکونژوگه (UE3)، آلفا‌فیتوپروتئین(AFP)  و اینهیبین‌ـ‌A (Inhibin- A) در جریان خون مادر اندازه‌گیری می‌شوند.

  • غربالگری نقایص لوله‌ی عصبی (NTD):

غربالگری نقایص لوله‌ی عصبی  احتمال ابتلا جنین به نقایص لوله‌ی عصبی مانند اسپینابیفیدا را نشان می‌دهد. این ناهنجاری‌ها در نخاع و مغز برخی از جنین‌ها رخ می‌دهد. شایع‌ترین انواع نقایص لوله‌ی عصبی عبارتند از اسپینابیفیدا (رشد غیرطبیعی بخشی از ستون فقرات و نخاع) و آنانسفالیختلال مغزی ناشی از نقص در کانال عصبی). برخی از نوزادان مبتلا به NTD دارای اختلالات فیزیکی شدید، برخی دیگر فقط اختلالات فیزیکی خفیف دارند و بعضی هم بعد از تولد می‌میرند.

برای پی بردن به NTD، سونوگرافی صورت می‌گیرد. سونوگرافی برای نقایص لوله‌ی عصبی در حدود هفته‌ی 15 تا 18 بارداری صورت می‌گیرد که تقریباً 95 درصد نوزادان با نقص لوله‌ی عصبی توسط سونوگرافی تشخیص داده می‌شوند. اکثر خانم‌ها برای غربالگری نقایص لوله‌ی عصبی از سونوگرافی که بی‌خطر هست به جای آزمایش خون استفاده می‌کنند.

آزمایش خون برای پی بردن به NTD  را می‌توان بین هفته‌های ۱۵ و ۱۸ بارداری انجام داد. با انجام آزمایش خون سندرم داون در سه‌ماهه‌ی دوم بارداری، خطر ابتلا به غربالگری نقص لوله‌ی عصبی را نیز می‌توان تشخیص داد. آلفافیتوپروتئین، پروتئینی است که به‌طور طبیعی در خون مردان و زنانی که باردار نیستند وجود ندارد. افزایش آلفافیتوپروتئين در سرم مادر به‌عنوان معیاری برای تشخيص NTD در غربالگری مورد استفاده قرار می‌گیرد.                                              

ویژگی این پارامترهای مورد ارزیابی در خون به اختصار عبارتند از:

۱. آلفا فیتوپروتئین (AFP):

خون جنین در حال تکوین دارای دو پروتئین اصلی می‌باشد ؛ آلبومین و آلفافیتوپروتئین. به آلفافیتوپروتئین گاهی آلفافیتوپروتئین سرم مادر (MSAFP) نیز می‌گویند. بزرگسالان معمولاً فقط در خون خود آلبومین را دارا می‌باشند، در نتیجه تست MSAFP برای تشخیص سطوح آلفافیتوپروتئین در جنین به کار می‌رود. این پروتئین در دوران جنینی ابتدا توسط کیسه‌ی زرده و سپس توسط کبد جنین ساخته می‌شود و تا اواخر سه‌ماهه‌ی اول بارداری در جریان خون افزایش می‌یابد. بنابراین پروتئین مهم جنینی در سه‌ماهه‌ی اول زندگی جنین به شمار می‌رود و در سن یک سالگی به پایین‌ترین سطح خود می‌رسد و تا بزرگسالی در پایین‌ترین حد خود باقی می‌ماند. از طرفی، AFP همچنین به‌عنوان پروتئین انکوفتال (oncofetal) نیز معرفی می‌شود یعنی هم در دوران جنینی و هم بعدها توسط برخی از بدخیمی‌ها ترشح می‌شود. آلفافیتوپروتئین یک شاخص سرمی غربالگری مفید برای تشخیص نقایص دیواره‌ی بدن جنین به‌خصوص نقایص لوله‌ی عصبی می‌باشد. آلفافیتوپروتئین از مایع آمنیوتیکی جنین به خارج نشت کرده و در سرم خون مادر مشاهده می‌شود. آلفافیتوپروتئین با منشأ جنینی به‌طور طبیعی اولین بار در هفته‌ی 10 بارداری در خون مادر یا مایع آمنیوتیک مشاهده می‌شود. بیشترین میزان آن بین هفته‌های 16 تا 18 بارداری می‌باشد. مقادیر سرم مادری این پروتئین نشان‌دهنده‌ی تغییرات سطح آلفافیتوپروتئین مایع آمنیون می‌باشد. در نتیجه به‌دنبال افزایش سطح سرمی آلفافیتوپروتئین در مادر باید با سنجش مکرر AFP سرمی و سطح AFP مایع آمنیوتیک و سونوگرافی ارزیابی‌های بیشتری انجام داد. مقادیر افزایش‌یافته‌ی آلفافیتوپروتئین در بارداری نشان‌دهنده‌ی موارد زیر می‌باشد:

  • حاملگی متعدد
  • زجر یا دیسترس جنینی
  • اختلالات مادرزادی جنین
  • مرگ داخل رحمی

با کاهش سطح AFP بعد از تطبیق دادن سن بارداری، وزن مادر، نژاد و وجود و عدم وجود دیابت شیرین (دیابت ملیتوس) در مادر، به تریزومی 21 (سندرم داون) می‌توان مشکوک شد.

AFP به‌عنوان مارکر توموری نیز مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. در 90 درصد افراد مبتلا به رایج‌ترین نوع سرطان کبد (Malignant hepatoma) سطح AFP افزایش می‌یابد. هرچه تومور بزرگ‌تر شود سطح AFP نیز بیشتر می‌شود و کاهش آن نشان‌دهنده‌ی پاسخ به درمان ضد سرطان است.

برای غربالگری ناهنجاری نقص لوله‌ی عصبی (NTD) در هفته‌ی 13 تا 15 بارداری، سطح آلفافیتوپروتئین و آنزیم استیل‌کولین‌استراز (AchE) هر دو افزایش می‌یابد. استیل‌کولین‌استراز به‌طور اختصاصی غلظت بالایی در مایع مغزی‌نخاعی دارد و در موارد نقص لوله‌ی عصبی به مایع آمنیوتیک نشت پیدا می‌کند و غلظت آن در مایع آمنیوتیک افزایش پیدا می‌کند. در صورتی که جنین به سندرم داون مبتلا باشد سطح آلفافیتوپروتئین کاهش پیدا می‌کند.

۲. هورمون استریول غیرکونژوگه (Uncongagated estriol; UE3):

به طور کلی سه نوع استروژن وجود دارد که عبارتند از:

۱. استرون  (E1)

۲. استرادیول(E2)

۳. استریول (E3)

استریول، عمده‌ی استروژن زنانه در دوران بارداری را تشکیل می‌دهد. به خاطر حلالیت پایین E3، استریول‌ها در جریان خون به گلوبولین متصل‌شونده به هورمون جنسی (SHBG) متصل می‌شوند و فقط نه درصد آن‌ها در گردش خون، آزاد (غيركونژوگه) می‌باشند. بررسی سریالی استریول دفعی خون و ادرار اطلاعاتی در مورد عملکرد جفت و طبیعی بودن جنین در حاملگی پرخطر می‌دهد. متأسفانه تنها در دیسترس‌های شدید جفتی است که استریول ادراری تا حدی کاهش می‌یابد که بتواند به‌طور قابل اعتمادی استرس جنینی‌ـ‌جفتی را پیشگویی کند. بررسی استریول دفعی را می‌توان بر روی ادرار یا خون انجام داد. ازدیاد سریالی نسبت استریول به کراتینین یک نشانه‌ی خوب بارداری می‌باشد. رایج‌ترین کاربرد اندازه‌گیری UE3 در سه‌ماهه‌ی دوم برای غربالگری سندرم داون می‌باشد که در صورتی که جنین مبتلا به سندرم داون باشد کاهش ملایم در UE3 مشاهده می‌شود. استريول غيركونژوگه ابتدا توسط غدد فوق کلیوی یا غدد آدرنال جنين سنتز مي‌شود و بعد از متابولیزه شدن در جفت، وارد جریان خون شده و پس از کونژوگه شدن در کبد مادر از طریق ادرار دفع می‌شود. سطح استریول غیرکونژوگه در طول دوران بارداری به طور مداوم افزایش می‌یابد و حداکثر مقدار آن در طول سه‌ماهه‌ی سوم (هفته‌ی 28 تا 40 بارداری) دیده می‌شود.

۳. گنادوتروپین جفتی انسان (β-HCG):  

گنادوتروپین جفتی انسان هورمونی است که در دوران بارداری بعد از لانه‌گزینی سلول تخم در رحم توسط جفت تولید می‌شود و نقش مهمی در تداوم بارداری دارد. تمام تست‌های تعیین بارداری بر اساس ارزیابی β-HCG صورت می‌گیرد. HCG اولین بار حدود ۱۱ روز پس از لقاح در خون و بین ۱۲ تا ۱۴ روز پس از لقاح در ادرار قابل اندازه‌گیری است. در چندین هفته‌ی اول بارداری سطوح β-HCG افزایش یافته به طوری که سطح سرمی آن بیشتر از سطوح ادراری می‌باشد و سپس قریب به یک ماه سطوح β-HCG خونی و ادراری یکسان می‌شود. توسط روش‌های ایمنواَسِی حتی سطوح بسیار اندک β-HCG در سه تا هفت روز بعد از لقاح نیز قابل شناسایی است. این روش ایمنواسی به‌دلیل عدم تداخل با سایر هومورن‌های گلیکوپروتئینی غیر از β-HCG، بسیار اختصاصی می‌باشد. سطح تشخیص برای بارداری بالای 25 ​​​​​​IU/Lاست. مقادیر بین 5 تا 25 IU/L برای حاملگی نامشخص می‌باشد که می‌توان با تکرار تست بعد از 72 ساعت، حضور هورمون را اثبات کرد. در هر بارداری طبیعی طی شش هفته‌ی اول، هر سه روز میزان β-HCG دو برابر می‌شود اگر این قاعده رعایت نشود باید به بارداری خارج رحمی (اکتوپیک) فکر کرد. اهمیت بالینی اندازه‌گیری β-HCG عبارت است از:

  • اندازه‌گیری کیفی β-HCG : تست تشخیص سریع بارداری
  • اندازه‌گیری کمی β-HCG:
  1. تشخیص صحیح‌تر بارداری و تشخیص ناهنجاری‌های آن مثل اکتوپیک و مولار
  2. تحت نظر قرار دادن بارداری‌های پرخطر مانند غربالگری سندرم داون و تریزومی 18
  3. β-HCG به عنوان تومور مارکر عمل می‌کند. تحت نظر قرار دادن بیماران مبتلا به تومورهای ترشح کننده‌ی β-HCG، مانند تومورهای سمینومایی (Seminoma) و غیرسمینومایی بیضه، تومورهای سلول‌های زایای تخمدان.

4. اینهیبین‌ـ‌A (Dimeric inhibin A) :

اینهیبین به دو فرم اینهیبینA  و اینهیبین B وجود دارد. اینهیبینA  به طور طبیعی توسط سلول‌های گرانولوزای تخمدان‌ها ترشح می‌شود و تولید FSH را توسط هیپوفیز مهار می‌کند. اینهیبینA  در دوران بارداری هورمون گليكوپروتئيني غيراستروئيدي است که منبع اصلی ترشح آن به جای جسم زرد (corpus luteum)، جفت می‌باشد. سطح اینهیبین‌ـ‌A در هفته‌های 15 تا 20 بارداری تقریباً ثابت است و سپس با شیب کمی تا اواخر بارداری افزایش می‌یابد. اینهیبینA   نقش مهمی را در کنترل رویش جنینی ایفا می‌کند. مقادیر اینهیبینA  در سرم مادرِ دارای جنین مبتلا به سندرم داون دو برابر بیشتر از خانم‌های باردار غیرمبتلا می‌باشد. به همین علت از اینهیبینA   به‌عنوان تست غربالگری برای سندرم داون استفاده می‌کنند. همچنین غلظت اینهیبینA  در خانم‌هایی با بارداری طبیعی کمتر از خانم‌هایی است که تجربه‌ی سقط‌های خودبه‌خودی دارند. از طرفی غلظت گردشی اینهیبینA  می‌تواند نشانه‌ی توده‌ی سرطانی خاص برخی از سرطان‌های تخمدان باشد.

5. پروتئینA  پلاسمایی مرتبط با بارداری (PAPP-A):

پروتئین A پلاسمایی مرتبط با بارداری توسط تروفوبلاست ساخته شده و طی بارداری به جریان خون مادر آزاد می‌شود. پایین بودن سطح خونی PAPP-A در هفته‌های هشت تا 14 بارداری نشانه‌ی افزایش خطر بروز محدودیت رشد داخل رحمی، تریزومی 21، زایمان زودرس، پره‌اکلامپسی و مرده‌زایی است. مقدار این پروتئین سریع در سه‌ماهه‌ی اول یک بارداری طبیعی افزایش می‌یابد ولی در بارداری مبتلا به سندرم داون سطوح آن به کم‌تر از نصف بارداری‌های طبیعی می‌رسد. بنابراین سطوح کم PAPP-A سرمی مادر در سه‌ماهه‌ی اول با نتایج نامطلوب مانند مرگ داخل رحمی جنین یا تأخیر رشد داخل رحمی همراه خواهد بود. پروتئین PAPP-A در پلاک‌های ناپایدار آترواسکلروزیس (مربوط به فرآیندهای گرفتگی رگ‌ها) وجود دارد و در سندرم‌های کرونری حاد، مقادیر گردشی آن افزایش می‌یابد که این امر نشانه‌ی ناپایداری پلاک‌ها می‌باشد. پروتئینA  پلاسمایی مرتبط با بارداری به دو فرم متصل و آزاد وجود دارد که به‌طور کلی، فرم متصل برای تعیین نتایج بارداری و فرم آزاد بیشتر برای پیشگویی بیماری آترو اسکلروتیک کرونری مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.

به‌طور خلاصه، تغییر میزان پارامترهای شاخص در هر کدام از ناهنجاری‌های تریزومی 13، 18، 21 و نقص لوله‌ی عصبی به صورت زیر می‌باشد:

 

تست‌های غربالگری مادر در سه‌ماهه‌ی سوم بارداری عبارتند از:

  • غربالگری بلوغ ریه‌ی جنین (fetal lung maturity) و آمادگی برای تولد:

موارد بررسی بررسی بلوغ ریه‌ی جنین متفاوت می‌باشد و می‌تواند به علت پره‌اکلامپسی، پارگی زودرس پرده، زجر جنین و زایمان زودرس باشد. تست بلوغ ریه‌ی جنین (FLM) به پزشک برای تشخیص بارداری با عارضه از بارداری سالم کمک می‌کند. به طوری که این آزمایشات می‌تواند اطلاعات مفیدی را در اختیار پزشک به منظور جلوگیری از زایمان زودرس و ارائه‌ی درمان دارویی به مادر برای افزایش بلوغ ریه قرار دهد. بلوغ ریه‌ی جنین یک فرآیند پیچیده می‌باشد که نیازمند تعادل در عملکرد فیزیولوژیکی، سلولی و بیولوژیکی می‌باشد. در طی رشد داخل رحمی، جنین برای تبادل گازهای تنفسی به جفت متکی می‌باشد. در هنگام تولد، به دلیل بستن و بریدن بند ناف (Umbilical clamp)، نوزاد باید مسئولیت تنفس را خود بر عهده گیرد. ریه آخرین عضو بزرگ در جنین می‌باشد که بلوغ می‌یابد و مهم است که در هنگام تولد به اندازه‌ی کافی بالغ شود تا نقش خود را به خوبی بعد از تولد ایفا کند. تولید سورفاکتانت ریوی مرحله‌ی مهم در پیشرفت بلوغ ریه می‌باشد. سورفاکتانت مسئول کاهش کشش سطحی در ریه‌ها پس از زایمان و جلوگیری از افتادن آلوئول‌های ریوی روی هم در انتهای بازدم می‌شود. سورفاکتانت توسط پنوموسیت دو ریه (دیواره آلوئول) تولید می‌شود که در ساختارهای متحدالمرکز لایه‌لایه به نام لاملاربادی‌ها بسته‌بندی می‌شود.

برای اولین بار، لاملار‌بادی‌ها بین هفته‌ها‌ی 20 تا 24 بارداری در مایع آمنیوتیک مشاهده می‌شوند و به فضای آلوئولار انتشار می‌یابند که به سهولت در مایع آمنیوتیک مورد اندازه‌گیری قرار می‌گیرد. در طول بارداری، یک افزایش تدریجی در مقدار مایع آمنیوتیک وجود دارد. بیشترین افزایش حجم تقریباً 800 میلی‌لیتر در هفته‌ی 33  بارداری می‌باشد و به تدریج تا زمان زایمان کاهش پیدا می‌کند. سورفاکتانت به طور کلی شامل 70 تا 80 درصد فسفولیپید، کربوهیدرات و حدود 10 درصد پروتئین و حدود 10 درصد لیپید خنثی به‌خصوص کلسترول می‌باشد. با پیشرفت بارداری، در حدود هفته‌ی 35، فراوان‌ترین فسفولیپید موجود در سورفاکتانت، لسیتین (فسفاتیدیل‌کولین) و بعد از آن فسفاتیدیل‌گلیسرول  (PG) می‌باشد. سایر فسفولیپیدهای موجود در سورفاکتانت شامل فسفاتیدیل‌اسفنگومیلین و فسفاتیدیل‌اتانل‌آمین می‌باشد.

نوزادان نارس دارای مشکلات متعددی می‌باشند اما کمبود سورفکتانت در آن‌ها عوارض وخیم‌تری ایجاد می‌کند. کمبود سورفکتانت در نوزاد علت اصلی ایجاد سندرم زجر تنفسی (RDS) است که یکی از عوامل اصلی مرگ‌و‌میر در نوزادان نارس می‌باشد.  بنابراین اختلالات حاد جنین در درجه‌ی اول در غشای هیالین بیماری رخ می‌دهد و سندرم زجر تنفسی را ایجاد می‌کند.  علائم بالینی خرخر نوزاد‌، انقباض دیواره‌ی قفسه‌ی سینه و سیانوز می‌باشد که تشخیص آن  توسط رادیوگرافی ریه‌ی نوزاد مورد تأیید قرار می‌گیرد.

تست بررسی بلوغ ریه‌ی جنین شامل دو گروه تست‌های بیوشیمیایی و بیوفیزیکی می‌باشد. تست‌های بیوشیمیایی با اندازه‌گیری اجزا سورفاکتانت‌ها که شامل نسبت لسیتین به اسفنگومیلین (L/S) و اندازه‌گیری فسفاتیدیل‌گلیسرول می‌باشد همراه است. تست‌های بیوفیزیکی شامل اندازه‌گیری خواص فیزیکی فسفولیپیدهای سورفاکتانت می‌باشد که شامل اندازه‌گیری نسبت سورفکتانت به آلبومین (S/A) و تعداد لامینار‌بادی‌ها می‌باشد.

بلوغ ریوی نشان با ارزشی برای پزشک می‌باشد اما تنها شاخص برای انجام زایمان نمی‌باشد. به طور کلی، شرایط و ارزیابی‌های بالینی دیگر نیز صورت می‌گیرد. زمانی که نتایج آزمایش عدم بلوغ ریه را نشان می‌دهند، در صورت ارزیابی بالینی مطلوب، زایمان را با تزریق داروهای گلوکوکورتیکوئیدی به مادر به تعویق می‌اندازند و به تسهیل شدن بلوغ ریه‌ی جنین کمک می‌کنند.

دو روش برای جمع‌آوری مایع آمنیوتیک و ارزیابی سورفاکتانت وجود دارد که شامل آمنیوسنتز از طریق شکم یا جمع‌آوری مایع آمنیوتیک از طریق واژن می‌باشد.

  • غربالگری TORCH(s) (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes+ syphilis):

غربالگری TORCH برای شناسایی عفونت‌های توکسوپلاسموز، سرخجه، سیتومگالوویروس و ویروس هرپس در نوزاد تازه به‌دنیاآمده و گاهی در زنان باردار به کار می‌رود. اثرات این عفونت‌ها بر جنین می‌تواند مستقیم و غیرمستقیم (مثل سقط ناگهانی یا زایمان زودرس) باشد. اثرات مستقیم این عفونت‌ها فوری یا تأخیری می‌باشد اکثر نوزادان آلوده به توکسوپلاسموز، در بدو تولد بدون علامت بوده و اواخر زندگی دچار عوارض عصبی می‌شوند. از طرف دیگر عفونت‌های مادرزادی سیتومگالوویروس سبب مرگ جنین، کری، فلج مغزی، عقب‌ماندگی ذهنی و التهاب مشيميه (لايه‌ی مياني چشم) و شبكيه (Chorioretinitis) می‌شود. عفونت هرپس نوزادی (در رحم یا موقع تولد) به صورت عفونت موضعی پوست، چشم و دهان (SEM) یا عفونت منتشره (درگیری چند اندام از جمله کبد، ریه ، غدد آدرنال و مغز) تظاهر می‌کند. با زودتر تشخیص دادن این عفونت‌ها می‌توان با درمان به موقع از بروز عوارض طولانی مدت آن‌ها جلوگیری نمود. نقص توکسوپلاسموز (Toxoplasmosis) به علت عفونت ناشی از یک انگل که از طریق جفت از مادر به فرزند در دوران بارداری منتقل می‌شود به وجود می‌آید . این انگل مغز، چشم و عضلات را مورد حمله قرار می‌دهد که در نهایت منجر به عقب‌ماندگی ذهنی، کوری و مرگ نوزاد می‌شود. شیوع این ناهنجاری یک در ۱۰۰۰ تولد می‌باشد و تنها در چند کشور دنیا شیوع دارد.